2017051付某某

一、基本情况

委托单位：

延边XX人民法院（2017）延法技医鉴字第22号

委托鉴定事项：

1.被申请人的医疗行为是否存在过错；

2.被申请人的医疗行为与申请人损害后果是否存在因果关系；如

存在，参与度是多少。

补充鉴定：

1.伤残等级、2.误工损失日、3.护理期限及人数、4.营养期限。

受理日期：2017年01月19日

鉴定材料：

1.XX市中医院20095129号住院病历复印件1份；

2.延边XX医院371046号住院病历复印件1份。

鉴定日期：2017年03月25日

鉴定地点：吉林华远司法鉴定中心

在场人员：患方：付XX，徐X，代理人：窦XX

被告：法院已通知，但被告未参加听证会。

被鉴定人：

付XX，女，41岁

二、检案摘要 

原告诉称：2016年03月08日下午1时许，原告入住被告处待产，截止2016年03月09日上午8时期间，由于被告未及时观察微机室采取医疗措施，导致原告产后出血、子宫破裂、胎儿宫内窘迫等状况，原告在被告处行全子宫切除术、膀胱劈裂修补术。

三、检验过程

（一）医疗文证材料摘要

XX市中医院20095129号住院病历2016年03月08日记录：

停经39+5周，间断阴道流液2次。

产科检查：宫底高度850px，腹围：2650px，羊水：量中，宫缩：无，胎位：LOA，胎心140次/分，胎先露：未入盆，估计胎儿大小3804克，阴道检查：宫颈：软，容受：30%，未开大，胎膜：未破。

先露位置及方位：头S=-5

盆骨测量：髂前上棘间径：600px，髂峭间径：700px，骶耻外径：475px，盆口下横径212.5px，骶耻内径 -，耻骨弓＞900.

其它：产科彩超：胎头，双顶径约245.00000000000003px，胎心率：143次/分，颅骨完整，脊柱显示：因孕周及胎儿体位关系，胎儿颜面部分肢体及部分心脏切面显示不清。前壁胎盘I级，羊水指数247.5px（羊水透声度差），S/D：2.1。

提示：宫内孕，单活胎，孕晚期。

心电示：窦性心律，正常心电图。

诊断：西医诊断：孕4产1孕39+5，纵产式头位待产，孕期糖耐量受损，妊娠合并甲减。

处理计划：监测胎心及产程。

分娩记录：

宫缩开始时间：2016年03月09日05时45分

胎膜破裂时间：2016年03月09日08时18分

羊水情况：后羊水：700ml，前羊水：血性，后羊水血性

婴儿娩出时间：2016年03月09日08时19分

胎盘娩出时间：2016年03月09日08时21分

胎盘完整：完整，大小：18×19×75px，重量：620克

血压：90/50mmHg，失血量 1500ml

婴儿情况：男，3860克

Apgar评分：10分钟10次

敦化市中医院2016年03月09日出院记录：

入院日期：2016年03月08日13：52

出院日期：2016年03月09日   出院原因：转上级医院

出院诊断书记载：……患者于2016年03月09日晨规律宫缩，监测胎心2016年03月09日7点43分突然出现胎心下降，降至100-110次/分之间，给予改变体位、吸氧对症治疗，胎心继续下降，阵发性腹痛加剧。查体出现病理性缩复环，请示xxx主任，考虑胎儿宫内窘迫诊断成立，不除外先兆子宫破裂，急诊入手术室。术中见子宫不完全破裂、膀胱破裂，经对症治疗后无效，故行子宫切除术、膀胱修补术，术后患者病情平稳，但因当地血源紧缺，不能满足后续治疗，患者可能出现DIC等严重并发症，危及患者生命，建议转上级医院治疗，与患者家属交待病情后将患者转入上级医院治疗。（注：术中出血约4000ml）。

延边XX医院371046号住院病历2016年03月09日记载：

入院诊断：1.第4胎2产孕39+6周LOA，剖产术后，2.产后出血，3.全子宫切除术后，4.膀胱破裂修补术后，5.高钾血症。

2016年03月14日，在局麻下行左侧髂内动脉栓塞术。

出院诊断：

同入院诊断。另加：低蛋白血症，失血性贫血。

（二）法医临床检验

依据《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）之规定，对被鉴定人付喜艳进行法医临床学检验如下：腹部平坦，下腹部正中见250px手术切口瘢痕，压痛（-），反跳痛（-），肌紧张（-）。

吉林XX医院2017年03月26日超声检查提示：

双肾、输尿管未见异常。

吉林XX医院2016年03月26日妇产科超声检查：

子宫缺如，阴道断端光滑……。

四、分析说明

根据送检的付XX原始医疗文证材料，法医临床检查，结合听证会上患方的陈述意见，分析说明如下：

（一）关于患者病情

被鉴定人付XX，41岁，孕4产1，孕39+5周，纵产式，头位待产，于2016年03月08日13时52分入住XX市中医院待产。

入院时产科情况：骨盆外测量正常范围，胎膜未破，宫口未开大，胎位左枕前位，胎心140次/分，胎头双顶径245.00000000000003px，胎头未入盆，S=-5，无规律宫缩。

2016年03月09日05时45分，宫缩开始，03月09日7点43分监测胎心100-110次/分，阵发性腹痛加剧，查体出现病理性“缩复环”，急诊手术，术中诊断：子宫不全破裂，膀胱破裂，行子宫下段剖宫产术，新生儿轻度窒息，体重3860克，行子宫全切除术、膀胱修补术，术中出血4000ml，术后转延边XX医院继续治疗，并行左侧髂内动脉栓塞术。

付XX，41岁，为高龄孕妇，合并甲减和糖耐量受损，在医院内待产，产程发动后出现子宫不全破裂，膀胱破裂，产后出血，失血性休克，危及生命的严重后果，为保住生命，切除子宫，修补膀胱。

（二）关于XX市中医院医疗行为过错、因果关系及参与度

经审查：XX市中医院对付XX的医疗行为存在以下过错：

1.对高龄孕妇临产后未能进行必要的检查；2.未能严密观察产程进展；3.未能警惕并尽早发现先兆子宫破裂的征象并及时处理。以上医疗过错说明XX市中医院对付XX的医疗行为中未能尽到高度注意义务，疏忽和懈怠并存。在医院内待产过程中发生子宫破裂、膀胱破裂的严重损害后果，不属于固有医疗意外和风险范畴，具有医源性损害医疗伦理过失和医疗技术过失最基本的特征。

因此认为：1.XX市中医院对付XX的医疗行为存在过错；2.该医疗行为过错与付XX的损害后果存在因果关系；3.医疗过错行为的原因力在因果关系的参与程度中为主要因素。

（三）关于伤残等级

参照国家标准GB 18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.6.6 b)条款之规定，付XX子宫破裂，全子宫切除，评定六级伤残；参照本标准4.10.7 g)条款之规定，付XX膀胱破裂修补，评定十级伤残。

（四）关于误工损失日，护理期限及人数、营养期限

参照国家公共安全行业标准GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》8.7.3和8.8.3条款之规定，付XX子宫破裂，全子宫切除术后，膀胱破裂修补术后，鉴于以上两处破裂及手术，误工期限评定为150日；护理期限评定为60日，护理人数为1人；营养期限评定为60日。

五、鉴定意见

1.XX市中医院对付XX的医疗行为存在过错。

2.XX市中医院医疗行为过错与付XX的损害后果存在因果关系。

3.XX市中医院的医疗过错与付XX的损害后果因果关系的参与程度中为主要因素。

4.付XX子宫破裂，全子宫切除，评定六级伤残；膀胱破裂修补，评定十级伤残。

5.付XX子宫破裂，全子宫切除术后，膀胱破裂修补术后，误工损失为150日。

6.付XX子宫破裂，全子宫切除术后，膀胱破裂修补术后，护理期限为60日，护理人数为1人。

7.付XX子宫破裂，全子宫切除术后，膀胱破裂修补术后，营养期限为60日。

附件：

1.被鉴定人付XX照片复印件1张；

2.王树发司法鉴定人执业证书复印件1张；

3.杨XX司法鉴定人执业证书复印件1张；

4.吉林华远司法鉴定中心司法鉴定许可证复印件1张。

司法鉴定人：主任法医师:王树发

《司法鉴定人执业证》：证号22311308XXXX

司法鉴定人：教授.主任医师：杨XX

《司法鉴定人执业证》：证号22311308XXXX

二0一七年四月一日